Číslo člena KLUBU POSSIBILITAS *Uvedené na Vašej prihláškePriezvisko dieťaťa *Meno dieťaťa *Priezvisko zákonného zástupcu *Meno zákonného zástupcu *Telefonický kontakt *Email *Ulica a číslo *Mesto *PSČ *ŠtátAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemenZambiaZimbabweZískali ste už v minulosti Grant Nadácie Jána Korca?ÁnoSte zamestnancom spoločností VÚJE?ÁnoZadajte mesiac, prípadne viac, v ktorom by ste chceli abslovovať získaný pobyt. *Krátky opis sociálneho zázemia / statusu rodiny, v ktorej dieťa žije: *Krátky popis a vývoj zdravotného stavu dieťaťa: *Nahrajte súbor s lekárskou správou *Choose FileNo file chosenDelete uploaded filepostačí posledná lek. správa, súbor nesmie byť väčší ako 5MBsúhlasím s podmienkami uvedenými v grantových pravidlách Nadácie Jána Korca *Ánosúhlas so spracovaním osobných údajov (podľa zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov) v znení: „Súhlasím so spracúvaním osobných údajov uvedených v žiadosti, objednávkovom ako i kontaktnom formulári na stránkach spoločnosti Possibilitas (www.possibilitas.sk) podľa zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov na účely spracovania, vyhodnotenia podkladov a kompletného procesu získania podpory a absolvovania terapie z grantového programu Nadácie Volkswagen Slovakia. Súhlas sa týka Centra zdravia Possibilitas, Nadácie Volkswagen Slovakia, ako i tretích strán v nevyhnutných prípadoch. Súhlas so spracúvaním osobných údajov platí do jeho písomného odvolania. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2002 Z.z.“ *ÁnoOdoslať prihlášku
